Качество медицинского обслуживания - Наша цель
ТОЛЬКО У НАС!
«Водительская комиссия» и медицинские заключения на допуск к оружию в течение 1 дня – быстро, качественно, недорого!
Выгодные предложения для организаций по проведению периодических медицинских осмотров работников!
Информацию о платных медицинских услугах Вы можете получить по тел. 28-11-04, 8029-6281174 (Velcom).
 
 
наименование подразделения, почтовый адрес, телефон/факс
 
ЛИСТ
углубленного медицинского обследования
 
Специальное (воинское) звание ................................................................................
Должность .................................................................................................................
Фамилия, имя, отчество .............................................................................................
Год рождения ............................................................................................................
Адрес места жительства .............................................................................................
№ п/п Осмотр врачом, обследование Дата и ДИАГНОЗ Подпись и печать врача
1 Терапевт    
2 Окулист    
3 Акушер-гинеколог (для женщин)    
4 ЭКГ    
5 Флюорография органов грудной клетки    
6 Общий анализ крови    
7 Глюкоза крови    
8 Общий анализ мочи    
9 Психиатр    
10 Хирург    
Для сотрудников 1 и 2 групп предназначения – дополнительно:
11 Оториноларинголог    
12 Невролог    

Дополнительные сведения: ..........................................................................................

......................................................................................................................................

Заведующий
районной поликлиникой
     
  (инициалы, фамилия)   (подпись)

«____» ________________ 20___ г.